屋外広告物管理者設置届 屋外広告物に関する申請書等 | いわき市役所

第13号様式（第19条関係）

年　　月　　日　　

　いわき市長　様

住所（所在地）　　　　　　　 届出者　氏名

（名称及び代表者氏名）　　　　　　　○ 電話番号　　（　　）　　　　　　

許 可 年 月 日 及 び 番 号 　　　　年　　月　　日　　　第　　　　号

表 示 又 は 設 置 の 場 所

表示又は設置の開始年月日 　　　　年　　月　　日

工事施工者 住所（所在地）

氏名（名　称）

管 理 者 住所（所在地） 電話番号　　（　　）　　　

氏名（名　称） ○　

所 持 す る 資 格